腋窝pCR率近七成！HER2+患者获益关键在此。
是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，其中人表皮生长因子受体2（HER2）阳性亚型约占15%至20%，具有侵袭性强、预后较差的特点[1]。对于此类患者，尤其是伴有腋窝淋巴结转移者，新辅助系统治疗已成为标准治疗方案。新辅助治疗不仅能够提高病理学完全缓解率，从而改善长期生存，还能为外科降阶梯治疗创造条件，例如提高保乳手术的成功率，并提高腋窝降阶梯手术（如前哨淋巴结活检，SLNB）的可行性。
尽管腋窝病理学完全缓解对指导后续治疗决策和判断预后具有重要价值，但相较于对乳腺原发灶病理学完全缓解的广泛研究，针对腋窝淋巴结响应情况的独立分析仍相对有限。此外，不同HER2表达水平（如IHC 3+与IHC 2+/FISH+）、不同临床分期的患者对新辅助治疗的反应是否存在差异，以及腋窝病理学完全缓解对生存结局的独立影响，仍是当前临床实践中需要明确的关键问题。这些问题的解答，有助于在初始淋巴结阳性患者中更精准地筛选出可能免除腋窝淋巴结清扫的候选人群，实现个体化的腋窝管理。
在此背景下，一项发表于Medicina的研究[2]，旨在针对初始临床淋巴结阳性、经活检证实、并接受新辅助治疗的HER2阳性乳腺癌患者，系统性地分析影响腋窝病理学完全缓解的临床病理学因素，并评估其对生存预后的影响，为理解ApCR相关因素及其预后意义提供真实世界证据。
研究结果
本研究为一项多中心回顾性队列研究，纳入221例患者，所有患者均为初始临床淋巴结阳性（通过细针穿刺或核心针活检证实）、经免疫组化或荧光原位杂交确认为HER2阳性、并接受了以曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗。从病理特征上看，绝大多数为浸润性导管癌（92.3%），激素受体阳性者占63.3%，HER2 IHC3+者占88.35%，Ki-67增殖指数≥20%者占92.3%。临床分期方面，35.3%的患者为Ⅱ期，64.7%的患者为Ⅲ期。在新辅助治疗中，所有患者均接受了含蒽环类、环磷酰胺和紫杉类的化疗方案，其中71%的患者接受了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗。
在疗效评估方面，全组患者新辅助治疗后的腋窝病理学完全缓解率为67.9%。同时，乳腺病理学完全缓解率为53.4%，整体病理学完全缓解率为51.1%。其中，腋窝病理学完全缓解（ApCR）定义为腋窝淋巴结无残留浸润性（ypN0）；乳腺病理学完全缓解（BpCR）定义为乳腺无浸润性肿瘤（ypT0/is）；总体病理学完全缓解（pCR）定义为乳腺及腋窝均无浸润性肿瘤（ypT0/is, ypN0）。
为了探究影响腋窝病理学完全缓解的因素，研究者首先进行了单因素逻辑回归分析。结果显示，临床分期与HER2状态是显著的影响因素。具体而言，临床Ⅱ期患者的腋窝病理学完全缓解率高达76.9%，而Ⅲ期患者则为62.9%。在HER2表达方面，IHC 3+患者的腋窝病理学完全缓解率为70.8%，显著高于IHC 2+/FISH+患者的46.2%。进一步地，单因素分析显示，HER2 3+状态（OR=2.659，95%CI：1.122–6.299，p=0.026）及较低临床分期（OR=1.963，95%CI：1.049–3.673，p=0.035）与ApCR显著相关。
为进一步校正混杂因素，研究者将上述显著变量纳入多因素逻辑回归模型。分析结果证实，临床分期与HER2状态均为腋窝病理学完全缓解的独立预测因素。其中，临床Ⅱ期患者实现腋窝病理学完全缓解的可能性是临床Ⅲ期患者的2.251倍（比值比 = 2.251；95%置信区间：1.182–4.287；p = 0.014）。HER2 IHC 3+患者实现腋窝病理学完全缓解的可能性是IHC 2+/FISH+患者的2.745倍（比值比 = 2.745；95%置信区间：1.138–6.619；p = 0.025）。这表明，在初始淋巴结阳性的HER2阳性患者中，较低的临床分期和更强的HER2表达水平是预测新辅助治疗后腋窝病理学完全缓解获益的有利因素。
在生存分析方面，研究的中位随访时间为34.3个月。随访期间，共有28例患者出现复发或远处转移，14例患者因乳腺癌死亡。研究者通过Kaplan-Meier法比较了腋窝病理学完全缓解组与非腋窝病理学完全缓解组的生存差异。结果显示，腋窝病理学完全缓解显著改善了患者的无事件生存期。腋窝病理学完全缓解组3年无事件生存率为92%（95%置信区间：86–98%），而非腋窝病理学完全缓解组仅为75%（95%置信区间：63–87%），两组差异具有统计学意义（p = 0.001）。无事件生存（EFS）定义为自新辅助治疗开始至首次发生局部或远处复发、转移、第二原发肿瘤或死亡的时间。对于总生存期，尽管腋窝病理学完全缓解组显示了数值上的优势（3年总生存率96% vs. 86%），但差异未达到统计学显著性（p = 0.063）。需要强调的是，由于死亡事件数量有限，两组的中位总生存期均未达到。研究者指出，这可能是由于有限的随访时间和较少的死亡事件数所致，限制了总生存期差异的显现。总体而言，该研究结果明确显示，腋窝病理学完全缓解是评估患者预后、预测无事件生存获益的重要标志物。
图2 根据腋窝病理学完全缓解（ApCR）状态绘制的总生存期Kaplan–Meier曲线
总结
本研究系统评估了初始淋巴结阳性的HER2阳性乳腺癌患者在新辅助治疗后腋窝病理学完全缓解的预测因素及其预后意义，主要结论可归纳为三点：
首先，在此类患者中，新辅助治疗可带来较高的腋窝病理学完全缓解率（67.9%），为外科降阶梯治疗提供了良好基础。但值得注意的是，在实现腋窝病理学完全缓解的患者中，前哨淋巴结活检的应用率仅为36%，而在全人群中仅为29.4%，反映出即使在高度可能实现腋窝病理学完全缓解的患者中，腋窝手术降阶梯的临床实践仍存在显著差异。其次，HER2 IHC3+状态和较低的临床分期是腋窝病理学完全缓解的独立预测因素，提示对于HER2表达更强、肿瘤负荷更低的患者，实现腋窝病理学完全缓解的概率更高，这有助于临床医生在治疗前进行风险分层并制定个体化策略。最后，腋窝病理学完全缓解与显著改善的无事件生存密切相关，确立了其作为预后标志物的重要价值。尽管本研究受限于回顾性设计及相对有限的随访时间，未能观察到对总生存期的统计学影响，但其结果仍为临床实践提供了重要启示。此外，本研究仍存在一定局限性，包括回顾性研究设计可能带来的选择偏倚，以及HER2 IHC2+/FISH+亚组样本量较小，可能影响亚组分析结果的稳定性。
总体而言，在初始淋巴结阳性的HER2阳性乳腺癌患者中，新辅助治疗后实现腋窝病理学完全缓解不仅具有较高发生率，而且具有明确的预后意义。未来仍需在前瞻性研究中进一步探索基于ApCR状态指导腋窝手术降阶梯（如以SLNB替代腋窝淋巴结清扫）的可行性，以在确保肿瘤学安全性的同时，最大程度降低治疗相关负担。
参考文献：
[1] Acheampong, T.; et al. Incidence Trends of Breast Cancer Molecular Subtypes by Age and Race/Ethnicity in the US from 2010 to 2016. JAMA Netw Open. 2020, 3, e2013226.
[2] Bedir Ş, . Clinicopathological Predictors of Axillary Pathological Complete Response and Its Prognostic Significance in Clinically Node-Positive (cN+), HER2-Positive Breast Cancer Following Neoadjuvant Therapy. Medicina (Kaunas). 2026 Jan 18;62(1):200.
审批编号：CN-189972 有效期至：2027-07-30
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